핵심 요약
Tirzepatide(마운자로)는 임신 시 절대 금기로 임신 예정 ≥2개월 전 중단이 필수이며(반감기 ~5일), 소아(T2DM 18세 미만)는 FDA/MFDS 공통 미허가 상태입니다. 노인(≥65세)·신기능 저하(eGFR 전 구간, 투석 포함)·간기능 저하(Child-Pugh A–C)에서 용량 조절은 불필요하나, 탈수 유발 소화기 이상반응(nausea 24–33%, vomiting 8–12%)에 의한 acute kidney injury(AKI) 위험과 경구 피임약(OCP) 흡수 지연에 따른 피임 실패 가능성에 대한 별도의 모니터링이 요구됩니다. [SURPASS-1–5, SURMOUNT-1/2, Clin Pharmacokinet 2021/2022]
목차
- 임상 배경: 왜 특수 집단 가이드가 필요한가
- 인구집단별 권고 요약
- 임신 및 수유: 반감기 기반 중단 시점 결정
- 가임기 여성: 피임 상담과 경구 피임약 상호작용
- 소아 및 청소년: 미허가 상태와 진행 중 연구
- 노인(≥65세): 탈수·AKI·낙상 위험 모니터링
- 신장 기능 저하: 투석 환자까지 용량 조절 불필요
- 간 기능 저하: Child-Pugh A–C 모두 용량 조절 불필요
- 한국인 BMI 기준과 처방 cutoff
- MTC 및 MEN 2 가족력: 절대 금기 선별
- 임상 권고 정리
임상 배경: 왜 특수 집단 가이드가 필요한가
Tirzepatide(티르제파타이드)는 dual GIP/GLP-1 receptor agonist로서 2022년 FDA 및 한국 MFDS에서 T2DM(제2형 당뇨병) 적응증으로 허가되었다. SURPASS 및 SURMOUNT 임상시험 프로그램을 통해 체계적으로 근거가 축적되었으나, 시험 대상은 18–75세 성인이 중심이었고 임산부·수유부·소아는 제외되었다. 노인(≥65세) 비율 또한 전체 등록자 중 제한적으로 포함되었으며, 중증 신부전 및 Child-Pugh C 환자도 소수에 국한되어 있다.
한국 내분비내과 외래 임상 현장에서 tirzepatide 처방을 고려할 때 실제로 가장 빈번히 마주치는 issue는 네 가지이다. 첫째, 가임기 여성에서의 contraception counseling과 임신 계획 전 중단 시점, 둘째, 65세 이상 고령 T2DM 환자에서의 소화기 이상반응에 의한 탈수·AKI·낙상 위험, 셋째, CKD(만성 신질환) 동반 환자에서의 투약 지속 가능성, 넷째, medullary thyroid carcinoma(MTC) 및 multiple endocrine neoplasia type 2(MEN 2) 가족력 선별이다.
인구집단별 권고 요약
| 특수 집단 | 권고 | 근거/주의사항 |
|---|---|---|
| 임신 | 사용 금기 — 즉시 중단 | 동물시험에서 태자 독성; 인체 데이터 부족 |
| 임신 계획 | 임신 예정 ≥2개월 전 중단 | t½ ~5일, 5 half-lives ≈ 25일 |
| 수유 | 사용 자제 또는 회피 | 모유 내 분비 여부 미확인, 인체 데이터 없음 |
| 가임기 | Contraception counseling 필수; OCP 사용자 투여/증량 후 4주간 차단 피임법 병용 | 위배출 지연으로 OCP 흡수 감소 가능 |
| 소아(<18세) | 미허가 (FDA/MFDS 공통) | 소아 T2DM RCT 진행 중 (10세 이상 2024년 FDA 심사) |
| 노인(≥65세) | 용량 조절 불필요, 탈수·AKI·낙상 모니터링 강화 | 시험 대표성 제한, GI AE 시 취약 |
| 신기능 저하(전 구간, HD 포함) | 용량 조절 불필요 | PK 변화 임상적으로 유의하지 않음 [Clin Pharmacokinet 2021] |
| 간기능 저하(CP A/B/C) | 용량 조절 불필요 | 정상 간 기능과 유사한 PK [Clin Pharmacokinet 2022] |
| MTC 개인력/MEN 2 가족력 | 절대 금기 (Black Box Warning) | 설치류 C-cell tumor |
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임신 및 수유: 반감기 기반 중단 시점 결정
FDA Pregnancy Category(구 체계)에서 tirzepatide는 임신 관련 자료가 불충분한 약제이며, Pregnancy and Lactation Labeling Rule(PLLR) 체계 하에서도 "인체 데이터 부족"으로 분류된다. 동물시험에서는 모체 독성 용량에서 fetal growth restriction 및 발달 이상이 관찰되었다. 임상적으로 임신이 확인되면 즉시 중단이 원칙이다.
Tirzepatide should be discontinued as soon as pregnancy is recognized. Based on animal reproduction studies, tirzepatide may cause fetal harm.
— FDA Prescribing Information, Mounjaro (2022, updated 2023)
Tirzepatide의 평균 elimination half-life는 약 5일(116.7시간)이며, 단백질분해 대사 경로(CYP 비의존성)를 거쳐 소변 및 대변으로 배설된다. 약물의 체내 완전 제거에는 5 half-lives에 해당하는 약 25일이 필요하므로, 임신 계획 시점을 기준으로 최소 2개월(8주) 전 중단을 권고한다.
모유 내 tirzepatide 분비 여부에 대한 인체 데이터는 확보되어 있지 않다. 분자량이 큰 peptide 계열 약물 특성상 유선 분비는 제한적일 것으로 추정되나, 신생아에 대한 위해 여부 판단이 불가능하므로 수유 중에는 사용 자제 또는 회피가 권고된다.
가임기 여성: 피임 상담과 경구 피임약 상호작용
Tirzepatide는 GLP-1 agonist 작용을 통해 위배출(gastric emptying)을 지연시키며, 이는 경구 약물의 흡수 프로파일을 변화시킨다. 특히 ethinyl estradiol/levonorgestrel 복합제 경구 피임약의 AUC는 tirzepatide 단회 투여 후 약 20–50% 감소가 보고되었다.
임상 실무 피임 protocol
- OCP 복용 중 tirzepatide 시작 시: 시작 후 4주간 차단 피임법(콘돔 등) 병용
- Tirzepatide 용량 증량 시: 매 증량 후 4주간 차단 피임법 병용
- 대안: 비경구 피임법(IUD, 피하 임플란트, depot injection) 전환 고려
소아 및 청소년: 미허가 상태와 진행 중 연구
현재 tirzepatide는 18세 미만 소아·청소년에서 FDA 및 한국 MFDS 공통 미허가 상태이다. 소아 T2DM 유병률 증가 및 청소년 비만 팬데믹을 배경으로 Eli Lilly는 10세 이상 T2DM 소아를 대상으로 하는 SURPASS-PEDS 및 10–17세 비만 청소년을 대상으로 하는 SURMOUNT-ADOLESCENTS 시험을 진행 중이다.
임상 현장에서 소아 환자에게 tirzepatide를 처방하는 것은 적응증 외 사용(off-label)에 해당하며, 현 시점(2026년 4월 기준)에서는 권고되지 않는다. 소아 T2DM에는 metformin 및 liraglutide(6세 이상 허가), 청소년 비만에는 phentermine/topiramate(12세 이상) 등의 허가 약제를 우선 고려한다.
노인(≥65세): 탈수·AKI·낙상 위험 모니터링
SURPASS 시리즈에 등록된 65세 이상 참여자의 PK 및 효능 분석에서 젊은 성인과 유의한 차이는 관찰되지 않았으며, 용량 조절은 불필요하다. 그러나 75세 이상 초고령 환자의 등록 비율은 제한적이므로 데이터 해석에 주의가 필요하다.
고령 환자에서 가장 임상적으로 중요한 issue는 소화기 이상반응(nausea 24–33%, vomiting 8–12%, diarrhea 19–23%)에 의한 volume depletion과 이로 인한 prerenal acute kidney injury(AKI) 위험이다. 연령에 따른 갈증 인지 감소, 이뇨제·ACEi/ARB·SGLT-2 inhibitor 병용, baseline CKD 등이 위험을 가중시킨다.
임상 실무 권고
- 매 증량 시점에 eGFR 및 혈청 크레아티닌 재검
- 소화기 이상반응 발생 시 충분한 수분 섭취 교육
- 탈수 징후(기립성 어지럼, 소변량 감소) 시 즉시 연락 지침
- Furosemide, thiazide 등 이뇨제 용량 재평가
- 기립성 저혈압에 의한 낙상 위험 평가(특히 골다공증 동반 환자)
신장 기능 저하: 투석 환자까지 용량 조절 불필요
Urva 등이 발표한 PK 연구(Clin Pharmacokinet 2021)에서 tirzepatide는 정상 신기능, 경도(eGFR 60–89), 중등도(30–59), 중증(15–29), 말기신부전(ESRD, 혈액투석 포함) 환자 모두에서 임상적으로 유의한 노출량(AUC, Cmax) 변화가 관찰되지 않았다. 이는 tirzepatide가 단백질분해 대사를 거치며 신장 청소에 의존하지 않기 때문이다.
No clinically meaningful changes in tirzepatide exposure were observed across all stages of renal impairment, including end-stage renal disease requiring dialysis. Dose adjustment is not required.
— Urva S, et al. Clin Pharmacokinet, 2021
단, CKD 3b 이상 환자에서 소화기 이상반응에 의한 탈수 시 acute-on-chronic AKI 위험이 상승하므로 증량 단계마다 기능 평가가 요구된다.
간 기능 저하: Child-Pugh A–C 모두 용량 조절 불필요
Urva 등의 후속 PK 연구(Clin Pharmacokinet 2022)에서 Child-Pugh A(경도), B(중등도), C(중증) 환자의 PK 파라미터는 정상 간 기능 대조군과 유사하였다. Tirzepatide는 간 대사(CYP450)에 의존하지 않으므로 간 기능 저하가 노출량에 미치는 영향이 미미하다.
임상 실무에서는 NAFLD/MASH(metabolic dysfunction-associated steatohepatitis) 동반 비만·T2DM 환자에서 tirzepatide의 체중 감량 효과가 간 지방 감소(-26% MRI-PDFF in SYNERGY-NASH)로 이어져 간 기능 개선에 기여할 가능성이 보고되고 있다. 단, 비대상성 간경변(CP C)에서는 근거가 제한적이므로 개별화된 접근이 요구된다.
한국인 BMI 기준과 처방 cutoff: 27 vs 30의 임상적 함의
미국 FDA는 Zepbound(tirzepatide 비만 적응증)에 대해 BMI ≥30 kg/m² 또는 BMI ≥27 kg/m²에 동반질환(T2DM, HTN, dyslipidemia 등) ≥1개를 허가 기준으로 설정하였다. 그러나 아시아인 비만 기준은 WHO Asia-Pacific 기준으로 BMI ≥25 kg/m²가 비만, ≥23 kg/m²가 과체중으로 정의된다.
한국 환자는 서구 환자 대비 낮은 BMI에서도 visceral adiposity, insulin resistance, β-cell dysfunction이 두드러진다는 점이 누적 근거로 확립되었다. 한국 MFDS는 현재 비만 적응증을 허가하지 않았으므로(2026년 4월 기준), BMI 27–30 구간의 한국인 비만 환자에서 tirzepatide는 T2DM 동반 시에만 허가 범위 내 처방이 가능하며, 순수 비만 목적은 off-label/비급여에 해당한다.
MTC 및 MEN 2 가족력: 절대 금기 선별
Tirzepatide는 FDA 블랙박스 경고로 medullary thyroid carcinoma(MTC) 개인력 및 multiple endocrine neoplasia syndrome type 2(MEN 2) 가족력에서 절대 금기이다. 설치류 대상 carcinogenicity 연구에서 용량 의존적 C-cell tumor가 관찰되었고, 인체 연관성은 명확히 입증되지 않았으나 예방적 회피가 권고된다.
| 금기 선별 항목 | 평가 방법 |
|---|---|
| 개인력 | 갑상선암 병력 문진, 수술 이력 확인 |
| 가족력 | 1촌 이내 MTC, pheochromocytoma, hyperparathyroidism |
| MEN 2 의심 | RET 유전자 검사 의뢰 고려 |
| 기저 갑상선 상태 | Serum calcitonin, 갑상선 초음파(선택적) |
한국은 갑상선 초음파 접근성이 우수하여 스크리닝이 상대적으로 용이하나, 일차 의료 단계에서 가족력 문진이 제한적으로 이루어지는 경향이 있다. Tirzepatide 처방 전 표준화된 MTC/MEN 2 선별 체크리스트 도입이 권장된다(근거 등급 Class I, Level C).
닥터뮤의 진료실에서
실제 외래에서 가장 많이 마주치는 상황은 30대 후반 가임기 여성의 tirzepatide 상담입니다. "선생님, 저 내년에 임신 계획인데 지금 시작해도 될까요?"라는 질문이 반복됩니다. 교과서적으로는 반감기 5일 기준 2개월 전 중단이지만, 실제로는 '임신 계획 시점의 불확실성'과 '체중 감량 모멘텀 유지' 사이에서 환자와의 공유 의사결정이 필요합니다. 저는 임신 계획이 12개월 이내인 분들께는 시작을 보류하고 생활습관 중재를 우선하도록 권하며, 피임약 복용 중인 분들께는 매 증량 후 4주간 콘돔 병용을 서면으로 안내합니다.
또 하나 자주 놓치는 지점은 65세 이상 환자의 탈수입니다. 교과서에는 "용량 조절 불필요"로 나오지만, 현실적으로 저희 외래에서는 5mg 증량 후 2주간 식욕 저하로 하루 800ml 미만 수분 섭취에 머물러 eGFR이 10–15 ml/min/1.73m² 급락하는 사례를 종종 봅니다. 특히 이뇨제·ARB·SGLT-2i를 함께 복용하는 고령 환자에서는 증량 시점에 약물 용량을 일시 감량하거나 2.5mg에서 더 오래 머무르는 flexible titration이 실전에서는 더 안전합니다.
MTC 가족력 문진은 많은 선생님이 누락하는 항목입니다. "갑상선암 가족 중에 계신가요?"를 한 문장 넣는 것만으로도 처방 안전성이 크게 올라갑니다.
임상 권고 정리
- 임신: 즉시 중단; 계획 ≥2개월 전 중단 원칙 (반감기 5일 기준)
- 수유: 데이터 부족으로 사용 자제
- 가임기: OCP 상호작용 상담 및 차단 피임법 4주 병용 (시작/증량 후)
- 소아(<18세): 현 시점 미허가, 허가 약제 우선
- 노인(≥65세): 용량 조절 불필요하나 탈수·AKI·낙상 모니터링 강화
- 신기능 저하: 투석 포함 전 구간 용량 조절 불필요 (단, CKD 3b 이상 증량 시 추가 평가)
- 간기능 저하: Child-Pugh A–C 모두 용량 조절 불필요
- MTC/MEN 2: 절대 금기; 개인력·가족력 문진 및 선별 표준화
본 내용은 FDA Prescribing Information, SURPASS/SURMOUNT 시리즈, ADA/EASD 2022 Consensus, AACE 2025 Algorithm에 근거하며, 개별 환자의 임상 상황에 따라 치료 결정이 달라질 수 있습니다.
References
- Rosenstock J, et al. Efficacy and Safety of Tirzepatide in Patients With Type 2 Diabetes (SURPASS-1). Lancet, 2021.
- Frías JP, et al. Tirzepatide versus Semaglutide Once Weekly in Patients with Type 2 Diabetes (SURPASS-2). NEJM, 2021.
- Urva S, et al. Effects of Renal Impairment on the Pharmacokinetics of Tirzepatide. Clin Pharmacokinet, 2021.
- Urva S, et al. Effects of Hepatic Impairment on the Pharmacokinetics of Tirzepatide. Clin Pharmacokinet, 2022.
- Jastreboff AM, et al. Tirzepatide Once Weekly for the Treatment of Obesity (SURMOUNT-1). NEJM, 2022.
- Garvey WT, et al. Tirzepatide Once Weekly for the Treatment of Obesity in People With Type 2 Diabetes (SURMOUNT-2). Lancet, 2023.
- Davies MJ, et al. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2022: ADA/EASD Consensus Report. Diabetes Care, 2022.
- Syed YY. Tirzepatide: First Approval. Drugs, 2022.
- Nadolsky K, et al. AACE Consensus Statement: Algorithm for Obesity 2025 Update. Endocrine Practice, 2025.
- Nicholls SJ, et al. Cardiovascular Outcomes with Tirzepatide vs Dulaglutide (SURPASS-CVOT). NEJM, 2025.
본 콘텐츠는 의료 전문가를 위한 정보 제공 목적으로 작성되었으며, 특정 환자에 대한 의학적 자문을 대체하지 않습니다. 실제 처방 결정은 환자의 개별 임상 상황과 최신 가이드라인을 종합적으로 고려하여 주치의의 판단 하에 이루어져야 합니다. 본 글에 인용된 가이드라인 및 연구 결과는 2026년 4월 기준이며, 이후 업데이트된 근거가 발표될 수 있습니다.
