마운자로(티르제파타이드) 장기 예후와 생활습관 병행 — SURMOUNT-4·SURPASS-CVOT 근거 기반 임상 가이드 [2025 가이드라인]

임상 핵심 요약

• 체중 유지: SURMOUNT-4(JAMA 2024) — 36주 run-in(-20.9%) 후 중단군 +14.0% 반등 vs 지속군 -5.5% 추가 감량 (52주). Class I, Level A
• 심혈관 예후: SURPASS-CVOT(NEJM 2025) — all-cause mortality HR 0.84 (95% CI 0.75~0.94), MACE-3 HR 0.92 비열등 충족. Class I, Level A
• 신장 보호: eGFR 36개월 차이 +3.17 mL/min/1.73m²(tirzepatide 우위), SGLT2i 병용 시 시너지 nephroprotection 가능성
• 당뇨 예방: 전당뇨+비만 환자에서 10년 T2DM 발생 위험 -17~-19.5% 감소(SURMOUNT-1 장기분석)
• 결론: Tirzepatide는 단기 혈당·체중 조절제가 아닌 만성질환 장기 유지 요법으로 처방되어야 하며, 생활습관 병행(500 kcal/일 결핍 + 주 150분 운동)은 RCT 효과 재현의 전제조건

목차

• 임상 배경 — Tirzepatide 장기 예후 패러다임 전환
• 주요 임상 지표 통합 요약표
• SURMOUNT-4 — 체중 유지의 임상적 근거
• SURPASS-CVOT — 심혈관·신장 장기 예후
• Euglycemia Restoration과 T2DM 1차 예방
• Sarcopenic Obesity — 근골격량 감소 위험 관리
• 생활습관 병행 프로토콜 — 국제 가이드라인 비교
• 장기 모니터링 프로토콜
• 닥터뮤의 임상 메모
• 임상 권고 정리
• References

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임상 배경 — Tirzepatide 장기 예후 패러다임 전환

Tirzepatide는 GIP 및 GLP-1 receptor에 동시 작용하는 최초의 dual incretin agonist로, SURPASS 시리즈에서 HbA1c 1.87~2.30% 감소, 체중 7.0~11.2 kg 감소라는 우수한 단기 혈당·체중 개선 효과를 입증하였습니다[1,2]. 2024~2025년에 발표된 SURMOUNT-4(JAMA)와 SURPASS-CVOT(NEJM)는 tirzepatide 처방 패러다임을 "감량"에서 "유지 및 장기 예후 개선"으로 전환시키는 결정적 근거를 제공하였습니다[4,5].

국내 임상 현장에서 tirzepatide 처방은 T2DM 적응증에 한해 이루어지며, 비만 목적 처방은 급여 외 사용에 해당합니다. 그러나 장기 유지 요법의 필요성을 충분히 인지하지 못한 환자의 자의적 중단이 증가하여 체중 반등 및 대사 악화가 임상적 문제로 대두되고 있습니다. 본 글에서는 SURMOUNT-4 체중 유지 근거, SURPASS-CVOT 심혈관·신장 장기 예후, euglycemia restoration, sarcopenic obesity 위험 관리, 생활습관 병행의 필수성을 통합하여 임상 적용 관점에서 기술합니다.

고해상도 내분비내과 임상 연구 환경 — 다중 모니터에 SURPASS-CVOT Kaplan-Meier 곡선과 eGFR 추적 데이터가 표시되는 전문 의료 현장

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주요 임상 지표 통합 요약표

영역	연구	비교군	핵심 결과	임상적 함의
심혈관 사망+MI+뇌졸중	SURPASS-CVOT (2025)	vs dulaglutide	MACE-3 HR 0.92 (0.83~1.01), 비열등	ASCVD 환자 안전성 확립
전체 사망률	SURPASS-CVOT (2025)	vs dulaglutide	HR 0.84 (0.75~0.94), 유의 감소	최초의 dual agonist 사망률 이익
신장 기능	SURPASS-CVOT (2025)	vs dulaglutide	eGFR +3.17 mL/min/1.73m² (36개월)	신장 보호 가능성
MACE-4	SURPASS-4 (2021)	vs insulin glargine	HR 0.74 (0.51~1.08)	고위험 T2DM 안전
메타분석 MACE-4	7 trials pooled (2022)	vs 대조군	HR 0.80 (0.57~1.11)	심혈관 이익 잠재성
체중 유지	SURMOUNT-4 (2024)	중단 vs 지속	중단 +14.0% 반등, 지속 -5.5% 추가 감량	장기 치료 필수
당뇨 예방	SURMOUNT-1 장기분석	vs placebo	10년 T2DM 위험 -17.0~-19.5%	전당뇨 1차 전략
정상혈당 회복	SURPASS-1 (40주)	vs placebo	HbA1c <5.7% 31~52%	T2DM 관해 가능성

 티르제파타이드(Tirzepatide) 치료를 받은 참가자들은 위약으로 전환한 후 52주 동안 감량한 체중의 약 14%를 다시 회복한 반면, 치료를 계속 유지한 경우에는 추가로 5.5%의 체중 감소가 나타났습니다.

— Aronne LJ et al., SURMOUNT-4, JAMA, 2024 [4]

근거 등급: Class I, Level A (SURPASS-CVOT, SURMOUNT-4 모두 대규모 randomized controlled trial 기반)

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SURMOUNT-4 — 체중 유지의 임상적 근거

SURMOUNT-4(JAMA 2024, Aronne LJ et al.)는 tirzepatide의 장기 유지 요법 필요성을 입증한 체중 유지 연구입니다[4]. 비만 환자를 대상으로 36주간 tirzepatide로 open-label run-in(평균 체중 감소 -20.9%) 후, 52주간 tirzepatide 지속군과 placebo 전환군으로 무작위 배정하여 추적하였습니다.

주요 결과는 다음과 같습니다.

• 지속군: 추가 -5.5% 감량 (누적 -26.0%)
• 중단군(placebo): +14.0% 반등 (누적 -9.5%)
• 이차 지표: 중단군에서 혈압, 지질, HbA1c가 모두 기저치 방향으로 유의하게 복귀

출처: Aronne LJ, et al. Continued Treatment With Tirzepatide for Maintenance of Weight Reduction (SURMOUNT-4). JAMA. 2024. — 투약 중단 시 첫 12주 내 급격한 체중 반등이 관찰되었으며, 52주 시점 두 군 간 체중 차이는 약 19.4%에 달하였다.

이 결과는 tirzepatide가 원인 제거가 아닌 "약리학적 대사 제어"에 해당함을 시사합니다. 고혈압에서 항고혈압제를 중단하면 혈압이 상승하는 것과 동일한 만성질환 모델로 이해할 수 있습니다. 이에 따라 AACE 2025 Obesity Algorithm[9]과 The Obesity Society 2024 3rd Edition[10]에서는 anti-obesity medication을 장기 유지 요법으로 규정하고 있습니다.

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SURPASS-CVOT — 심혈관·신장 장기 예후

SURPASS-CVOT(NEJM 2025, Nicholls SJ et al.)는 T2DM + established ASCVD 환자 13,299명을 대상으로 tirzepatide와 dulaglutide 1.5 mg을 head-to-head 비교한 연구로, GLP-1 RA 계열 내 최초의 active comparator CVOT입니다[5].

주요 결과는 다음과 같습니다.

• Primary MACE-3: HR 0.92 (95% CI 0.83~1.01), 비열등 충족, 우월성 경향 P=0.09
• All-cause mortality: HR 0.84 (95% CI 0.75~0.94), 통계적으로 유의한 감소
• eGFR 36개월 차이: +3.17 mL/min/1.73m² (tirzepatide 우위)
• 대사 지표 개선: HbA1c -0.78%p, 체중 -6.8%, 중성지방 -15.6%, SBP -2.1 mmHg (vs dulaglutide)

출처: Nicholls SJ, et al. Cardiovascular Outcomes with Tirzepatide vs Dulaglutide in Type 2 Diabetes with ASCVD (SURPASS-CVOT). NEJM. 2025. — all-cause mortality 곡선은 초기부터 지속적으로 분리되며, 36개월 시점 tirzepatide군이 유의하게 낮은 사망률을 보였다.

신장 측면에서 eGFR 보존 효과는 SGLT2 inhibitor와의 병용 시 synergistic nephroprotection 가능성을 시사합니다. 미세알부민뇨 진행 감소, 투석 진입 지연 등 hard renal outcome은 후속 연구가 필요하나, 현 시점에서 tirzepatide는 ASCVD 동반 T2DM 환자에서 심혈관·신장 복합 예후 개선제로 포지셔닝됩니다.

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Euglycemia Restoration과 T2DM 1차 예방

SURPASS-1(40주, 5~15 mg)에서 HbA1c <5.7% 달성률은 31~52%에 달하였으며[1], 이는 T2DM 진단 환자의 약 절반에서 biochemical remission 수준의 혈당 정상화가 가능함을 의미합니다. 단, 이는 "약물 중단 후 지속되는 관해"가 아닌 "투약 중 정상혈당 유지"이며, SURMOUNT-4의 결과를 고려할 때 중단 시 재발 위험이 상존합니다.

전당뇨+비만 환자 대상 SURMOUNT-1 장기 분석에서는 10년 예측 T2DM 발생 위험이 -17.0~-19.5% 감소하였으며(vs placebo -4.3%), 10년 ASCVD 예측 위험도 -4.6~-9.2% 감소하였습니다[8]. 이는 tirzepatide가 2차 예방뿐 아니라 primary prevention 전략에도 부합함을 보여줍니다.

가이드라인 권고 비교

가이드라인	전당뇨+비만에서 tirzepatide	권고 수준
ADA 2025	체중 감량 효과 있는 비만 치료제로 고려	Class IIa
AACE 2025	Obesity Algorithm 1차 약제 고려	Class I
KDA 2023	명시적 권고 없음 (급여 외 사용)	—
TOS 2024	비만 동반 시 장기 유지 요법 권장	Class I

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Sarcopenic Obesity — 근골격량 감소 위험 관리

Tirzepatide의 평균 15~22.5% 체중 감량(SURMOUNT-1, 72주)에서 약 25~40%가 lean body mass 감소로 추정됩니다. 특히 다음 집단에서 sarcopenic obesity 위험이 증가합니다.

• 65세 이상 노인 T2DM 환자 (국내 T2DM 환자의 약 40% 차지)
• 단백질 섭취 부족(<0.8 g/kg/일)인 환자
• 저항 운동을 시행하지 않는 환자
• 저체중에서 출발한 아시아계 환자 (한국 BMI ≥25 기준)

임상 대응 권고

• 기저치 및 치료 중 근력(악력), 보행 속도 측정
• 단백질 섭취 1.0~1.2 g/kg/일 권장 (신장 기능 정상 시)
• 주 2~3회 resistance training 병행
• DEXA 활용 가능 시 6~12개월마다 body composition 추적
• 급격한 체중 감량(주당 >1 kg) 환자에서 용량 증량 보류 고려

근거 등급: Class IIa, Level B

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생활습관 병행 프로토콜 — 국제 가이드라인 비교

SURPASS 및 SURMOUNT 시리즈의 모든 시험군은 500 kcal/일 결핍 식이 + 주 ≥150분 신체 활동 상담을 기본으로 받았습니다. RCT에서 입증된 모든 효과는 약물 단독이 아닌 "약물 + 생활습관"의 복합 효과입니다.

영역	권고 내용	근거 가이드라인
식이	500 kcal/일 결핍, 단백질 1.0~1.2 g/kg/일	SURPASS/SURMOUNT 공통 프로토콜
유산소	주 150분 중강도 또는 75분 고강도	ADA 2026, AHA 2024
저항 운동	주 2~3회, 주요 근육군	Sarcopenia 예방, TOS 2024
알코올	≤1~2 잔/일, 췌장염·저혈당 주의	Tirzepatide 라벨링
수면	7~9시간, OSA 스크리닝	FDA Zepbound OSA 적응증
수분	2~2.5 L/일, GI 증상·탈수 예방	노인 환자 특히 중요

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장기 모니터링 프로토콜

파라미터	초기	적정기	유지기
HbA1c	기저치	3개월마다	6개월마다
체중/BMI/허리둘레	기저치	매월	3개월마다
혈압	기저치	매 방문	매 방문
지질 패널	기저치	3~6개월	6~12개월
eGFR, UACR	기저치	6개월	6~12개월 (CKD 시 3개월)
간 효소	기저치	6개월	12개월
갑상선 촉진/증상	기저치	매 방문	매 방문
Body composition	선택	6개월	12개월
근력·악력	고위험군	6개월	12개월

중단 기준: 심한 지속적 GI 증상(>3개월), 급성 췌장염 의심, MTC 의심 증상, 임신 확인, 환자 의사 존중. 중단 시 체중 반등 및 대사 악화 가능성을 사전 상담하며, 가능하다면 GLP-1 RA 단독(dulaglutide 또는 semaglutide)으로 전환 후 점진적 감량을 고려합니다.

Tirzepatide 심혈관-신장 복합 보호 메커니즘 — GIP/GLP-1 이중 수용체 작용에서 대사 개선, 신장 보호, 심혈관 예후 개선으로 연결되는 경로 인포그래픽 (2026)

 

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닥터뮤의 임상 메모

실제 tirzepatide 처방 시 임상 결정에서 고려해야 할 핵심 사항을 정리합니다.

비급여 부담과 순응도 관리: 국내 비급여 처방 환경에서 월 수십만 원의 비용 부담은 자의적 중단의 주요 원인입니다. SURMOUNT-4 데이터를 바탕으로 중단 시 체중 반등 위험을 사전 설명하고, 저용량 유지 요법(5~7.5 mg)으로의 전환 가능성을 제시하는 것이 순응도 개선에 효과적입니다.

용량 전환기 순응도 저하: 5 mg→7.5 mg, 10 mg→12.5 mg 증량 시점에서 소화기 증상으로 인한 중단 위험이 높습니다. 증량 전 소식·저지방 식이, 항구토제 대증요법을 처방전에 명시하는 것이 실효적입니다.

Plateau 현상과 치료 지속: 투약 9~12개월 시점의 체중 정체는 SURMOUNT-1에서도 관찰된 생리적 plateau 현상입니다. 이를 "치료 실패"가 아닌 "유지 국면 진입"으로 해석하고 환자에게 사전 교육하는 것이 중단 예방에 중요합니다.

ASCVD 동반 T2DM에서의 처방 전략: SURPASS-CVOT 결과를 고려하면, SGLT2 inhibitor와의 병용이 심혈관·신장 복합 보호 측면에서 시너지를 기대할 수 있습니다. KDA 2023 진료지침에서 tirzepatide의 명시적 우선 권고는 제한적이나, 국제 가이드라인 업데이트에 따라 임상 적용이 확대될 것으로 판단됩니다.

노인 환자 특이 고려사항: 65세 이상 환자에서는 sarcopenic obesity 위험 평가, 낙상 예방을 위한 저항 운동 처방, 단백질 섭취 일지 작성 지도가 처방 시 함께 이루어져야 합니다.

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임상 권고 정리

1. Tirzepatide는 장기 유지 요법 약물로 처방되어야 하며, SURMOUNT-4를 근거로 환자에게 중단 시 체중 반등을 명확히 사전 설명한다. (Class I, Level A)
2. ASCVD 동반 T2DM 환자에서는 SURPASS-CVOT 근거에 따라 all-cause mortality 감소 및 eGFR 보존 효과를 처방 결정에 반영한다. (Class I, Level A)
3. 전당뇨+비만 환자에서 T2DM 1차 예방 전략으로 tirzepatide를 고려하되, 국내에서는 급여 외 사용임을 명확히 안내한다. (Class IIa, Level B)
4. 모든 환자에서 500 kcal/일 결핍 식이, 주 150분 유산소, 주 2~3회 저항 운동을 병행 처방한다. (Class I, Level A)
5. 노인·저체중·아시아인 환자에서 sarcopenic obesity 위험을 평가하고, 단백질 섭취 1.0~1.2 g/kg/일과 저항 운동을 강조한다. (Class IIa, Level B)
6. 장기 모니터링 프로토콜(HbA1c, eGFR, UACR, 지질, 근력)을 환자별로 구조화하여 추적한다. (Class I, Level C)

본 내용은 ADA/EASD 2022 Consensus[11], AACE 2025 Obesity Algorithm[9], TOS 2024 3rd Edition[10], KDA 2023 진료지침에 근거하며, 개별 환자의 임상 상황(ASCVD 동반 여부, 신기능, 연령, 체성분, 경제적 부담)에 따라 치료 결정이 달라질 수 있습니다.

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References

1. Rosenstock J, et al. Efficacy and Safety of a Novel Dual GIP and GLP-1 Receptor Agonist Tirzepatide in Patients With Type 2 Diabetes (SURPASS-1). Lancet. 2021.
2. Frías JP, et al. Tirzepatide versus Semaglutide Once Weekly in Patients with Type 2 Diabetes (SURPASS-2). NEJM. 2021.
3. Jastreboff AM, et al. Tirzepatide Once Weekly for Obesity (SURMOUNT-1). NEJM. 2022.
4. Aronne LJ, et al. Continued Treatment With Tirzepatide for Maintenance of Weight Reduction (SURMOUNT-4). JAMA. 2024.
5. Nicholls SJ, et al. Cardiovascular Outcomes with Tirzepatide vs Dulaglutide in T2DM with ASCVD (SURPASS-CVOT). NEJM. 2025.
6. Del Prato S, et al. Tirzepatide versus Insulin Glargine in T2DM at High Cardiovascular Risk (SURPASS-4). Lancet. 2021.
7. Sattar N, et al. Tirzepatide Cardiovascular Event Risk: Pre-Specified Meta-Analysis. Nature Medicine. 2022.
8. Jastreboff AM, et al. Tirzepatide for Obesity Treatment and Diabetes Prevention. NEJM. 2025.
9. Nadolsky K, et al. AACE Consensus Statement: Algorithm for Obesity 2025 Update. Endocrine Practice. 2025.
10. Apovian CM, et al. Clinical Management of Obesity – Third Edition. The Obesity Society. 2024.
11. Davies MJ, et al. Management of Hyperglycemia in T2DM 2022: ADA/EASD Consensus. Diabetes Care. 2022.

※ 본 콘텐츠는 의료 전문가를 위한 정보 제공 목적으로 작성되었으며, 특정 환자의 진단·치료를 대체하지 않습니다. 실제 임상 판단은 개별 환자의 병력·신기능·심혈관 위험·경제적 상황을 종합하여 이루어져야 하며, 본 내용은 의료광고가 아닙니다. 참고 가이드라인은 발행 시점 기준이며 최신 개정을 확인하시기 바랍니다.

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